Григорий Есион: в чем отличия аортокоронарного шунтирования от стентирования коронарных артерий
Болезни сердца все молодеют и становятся все более коварными. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – самая распространенная из них. В тех случаях, когда консервативное лечение не дает результата, больным ИБС назначают операцию по реваскуляризации миокарда (восстановлению кровообращения в сердечной мышце). Об особенностях проведения операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и отличия ее от проведения операции стентирования коронарных артерий, мы побеседовали с кардиохирургом 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского Григорием Есионом.
Пациенты часто путаются в таких понятиях, как шунтирование и стентирование. Это одно и тоже или разные процедуры?
Оба перечисленных метода имеют одну цель — восстановление кровообращения в сердечной мышце при непроходимости коронарных артерий, но методы совершенно различны. Стентирование – это операция без рассечения грудной клетки. Суть операции в том, что мы заходим в суженую артерию, раздуваем сужение при помощи специального баллона, а ведь в артерии могут быть серьезные отложения кальция, и ставим пружинку. Среди кардиохирургов есть мнение, что стентирование артерии подобно ремонту в комнате при помощи взрывчатки. Стентирование не показано при наличии многососудистого поражения, при сахарном диабете и многих других заболеваниях. Аортокоронарное шунтирование или маммарокоронарное шунтирование – более длительная и сложная операция, и проводится она в тех случаях, когда операция стентирования не показана. Суть шунтирования в том, что мы делаем дополнительный сосуд в обход бляшки, и запускаем кровообращение по новому сосуду от аорты к зоне пораженного миокарда. Стентирование часто является экстренной операцией, которая может спасти жизнь в стадии острого инфаркта. В дальнейшем, при наличии показаний к операции АКШ, стентированную зону либо обходят шунтом, либо удаляют вместе с бляшками. Эта процедура называется эндартерэктомия. Процедура сложная, зачастую хирурги не идут на нее, ограничиваясь постановкой шунта.
Какова техника проведения операций АКШ и какие шунты (аллографты) сегодня считаются оптимальными?
У каждого из возможных аллографтов есть и плюсы, и минусы. Если говорить про аутовены, которые мы берем у пациентов, то если пациент в возрасте, если у него есть не только ИБС, но и облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, рискованно забирать вену из ноги. В 70% случаев у пациентов старше 60 лет из-за выраженного варикоза нижних конечностей вены просто не пригодны для использования в качестве шунта. Если говорить об артериях, то часто они атеросклерозированы и тоже не пригодны. Это касается и маммарной (внутренней грудной) артерии, и лучевой, и второй маммарной артерии или гастроэпиплоики.
Поэтому оптимально сегодня сочетать использование венозных и артериальных аллографтов. Эта методика показала хорошие отдаленные результаты. В частности, в нашем госпитале за повторной операцией АКШ пациенты обращаются через 13-18 лет.
Отдельно стоит рассказать о тех пациентах, которые приезжают к нам из отдаленных уголков России и стран СНГ. Пациентам, которым после операции необходимо улетать домой, мы стараемся не рассекать кожу на ногах. Забор вены в этом случае происходит миниинвазивно, или же используются только маммарная и лучевая артерии, из которых в сумме можно сделать три, а в отдельных случаях – и четыре анастамоза.
Каким образом сегодня развивается методика проведения операции АКШ?
Совсем недавно я вернулся со съезда кардиохирургов в Лейпциге, где как раз был представлен доклад о миниинвазивных операциях АКШ – операциях мидкаб. Это достаточно сложная методика, требует высоких навыков от хирурга, но во всем мире и в нашем госпитале эти операции уже практикуются. Вся операция выполняется через минимальный разрез в 5 см и без остановки сердечной деятельности.
Что можно сделать в тех случаях, когда операция АКШ не показана?
В этом случае пациенту предлагается операция-суррогат АКШ. Дело в том, что терапевтическое лечение ИБС невозможно, кроме как на ранних стадиях. В остальных случаях необходима кардиохирургическая реваскуляризация миокарда. Практически всегда операция АКШ выполнима, для этого есть специальные методики. Все зависит от мастерства хирурга и слаженной работы всей бригады. Очень важен индивидуальный подход к пациенту для разработки правильной тактики операции и выбора варианта наркоза.
Расскажите о клеточных технологиях для лечения ИБС.
Такие разработки ведутся, и они очень перспективны. В нашем госпитале планируется открытие отделения генных технологий, но дело в том, что по закону РФ клеточные технологии в обычных больницах пока можно использовать только в рамках научных исследований. Мы тесно сотрудничаем с Институтом новых медицинских технологий, и как только их разработки будут официально допустимы, мы сразу возьмем их на вооружение. Работы наших зарубежных коллег показывают, что клеточные технологии помогают вырастить неососуды, неоэндотелий, и таким образом избавиться от ишемии миокарда. Это очень важно и соответствует нашей цели – помочь пациенту. Все средства тут хороши, если они работают и если с точки зрения доказательной медицины они безвредны.
Григорий Есион, кардиохирург 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского
