Нейрохирург Андрей Реутов: проблемы диагностики и лечения заболевания мальформация Киари
Нейрохирург Андрей Реутов, кандидат медицинских наук, рассказал о заболевании мальформация Киари, методах его диагностики, специфики лечения и эффективности хирургического вмешательства.
Почему именно Киари?
После ординатуры в НИИ Бурденко, я сразу же поступил в аспирантуру. Волею случая мне досталась тема диссертации, посвященная мальформации Киари (МК). Признаюсь, что сначала я был недоволен этим выбором. Приступив к изучению новой для меня темы, я понял насколько противоречивым и малоизученным является этот вопрос. Несмотря на то, что данная проблема является предметом изучения уже более века, единого алгоритма диагностики, определений показаний, выбора методов хирургического лечения не существует и по сей день. Большинство нейрохирургов, опираясь на разноречивые данные литературы и собственный опыт, «подстраивают хирургическую тактику под пациента».
Что это такое?
По наиболее распространенному определению МК является заболеванием краниовертебрального перехода, характеризующимся патологическими структурными изменениями элементов центральной нервной системы и костных структур этой области. Говоря простым языком, за счет недоразвития костных элементов, формирующих так называемую заднюю черепную ямку, происходит несоответствие в соотношении мозговых и костных структур. В результате на фоне нормально развивающихся мозговых структур этой области миндалики мозжечка «выдавливаются» в позвоночный канал, cдавливают невральные и сосудистые структуры и приводят к нарушению процесса ликвороциркуляции.
Чем проявляет себя Киари?
Проявления заболевания крайне разнообразны. Пациенты могут жаловаться на головную боль, головокружение, дискоординацию, онемение и слабость в конечностях, осиплость голоса. Широкий спектр жалоб обусловлен комплексным воздействием нескольких факторов, являющихся следствием локализации мальформации в узкой анатомической зоне прохождения сосудов, путей ликвороциркуляции и проводящих путей ЦНС. Именно по этой причине пациенты с МК могут годами лечиться у других специалистов с диагнозом «остеохондроз», «фибромиалгия», «мигрень». Стандартом диагностики является МРТ. Отправной точкой для постановки диагноза, является опущение миндаликов на 5 мм ниже условной лини Мак-Рея.
Можно ли вылечить Киари?
Лечение клинически значимых форм МК строго хирургическое. Консервативные методы могут лишь на время нивелировать определенные симптомы, но никакими капельницами не устранить истинную причину заболевания и «поднять» мозжечок. Методом лечения является хирургическая коррекция диспропорций на уровне краниовертебрального перехода. Разброс по степени хирургической «агрессивности» варьирует от методов, сопровождающихся резекцией миндаликов, до малоинвазивных эндоскопических методик. Прослеживается тенденция к более щадящим методам, хотя отдельные хирурги и в настоящее время пропагандируют радикальные способы. На данный момент моя серия наблюдений составляет более 100 пациентов. Стратегия хирургического лечения больных МК должна быть основана на глубоком понимании патофизиологии заболевания. В своей практике я использую методику задней краниовертебральной декомпрессии с пластикой твердой мозговой оболочки. Особенностью метода, является то, что интраперационно не вскрывается арахноидальная оболочка и не выполняются никакие манипуляции с тканью головного мозга. Выбор методики обоснован тем, что учитывая современные данные, причина заболевания кроется вне мозговых структур. Более того, любые манипуляции с тканью мозга и попадание продуктов крови в субарахноидальное пространство способствуют усугублению спаечного процесса и дальнейшему нарушению ликвороциркуляции.
Результаты лечения?
По результатам проведенной работы было установлено, что используемая методика является эффективным методом лечения пациентов с МК, направленным на коррекцию ликвородинамических нарушений и устранение компрессионного воздействия на невральные структуры. Хочу обратить внимание, что ждать чуда в виде полного исчезновения жалоб в первый день после операции не следует. Процесс восстановления не быстрый, и во многом зависит от продолжительности заболевания и степени выраженности симптомов до момента оперативного вмешательства. Положительные результаты достигнуты у 80% пациентов. Высокая эффективность данной методики побудила нас с коллегами разработать клинические рекомендации по лечению МК у взрослых, которые были утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России в 2015 году.
Андрей Реутов, нейрохирург, к.м.н.
ФГБУ «Центральная Клиническая Больница с Поликлиникой»
Управления делами Президента РФ,
нейрохирургическое отделение
